Huisartsengroep Bredero

Inschrijven

Indien u zich wilt inschrijven bij Huisartsengroep Bredero, verzoeken wij u altijd eerst langs te komen of te bellen met de assistente via telefoonnummer 076-5204848. De assistente helpt u graag verder.

Wij zijn een huisartsenpraktijk met 5 artsen. Het kan dus voorkomen dat u een afspraak aangeboden krijgt bij een andere huisarts dan degene waarbij u zich heeft laten inschrijven.

 

U kunt ingeschreven worden indien u woont in postcodegebied 4811, 4812, 4813, 4814, 4818, 4819, 4834, 4835 en 4837. Indien u al een huisarts in Breda hebt, vragen we u eerst even telefonisch contact op te nemen met onze assistente voor overleg. Vergeet u niet een geldig legitimatiebewijs en verzekeringsgegevens mee te nemen.

 

Wij verzoeken u om zorg te dragen voor overdracht van uw medisch dossier van uw vorige huisarts, zodra u zich daar heeft uitgeschreven.

 

 

Indien gewenst kunnen wij met u een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek. U kunt op het inschrijfformulier aangeven of u hiervan gebruik wilt maken. De assistente neemt dan met u contact op zodra wij uw medische dossier volledig hebben ontvangen.

 

Graag ook in het ziekenhuis en bij uw apotheek doorgeven wie uw nieuwe huisarts is.

 

Click here for the English registration form

Inschrijfformulier

Datum inschrijving (uiterlijk 29-10-2018)

Gewenste huisarts

Persoonsgegevens

Geslacht *

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer

Kopie verzekeringsgegevens (pasje)

Minderjarige gezinsleden

Gegevens vorige huisarts

Hierbij bevestig ik dat ik me heb uitgeschreven bij onderstaande huisarts.

Bij welke apotheek wilt u uw medicijnen ophalen?

Wilt u een kennismakingsgesprek?

Medische gegevens

Heeft u een chronische ziekte?

Bent u ooit geopereerd?

Bent u momenteel onder behandeling van een specialist?

Gebruikt u medicijnen?

Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen, voedingsmiddelen of andere stoffen?

Heeft u afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad?

Rookt u?

Gebruikt u drugs?

Drinkt u alcohol?

Draagt u een bril of lenzen?

Wat is de reden dat u een nieuwe huisarts zoekt?

Hoe heeft u onze praktijk gevonden?

Toestemming voor uitwisselen patiëntgegevens *

Geeft u toestemming aan uw huisarts om uw medische gegevens beschikbaar te stellen aan de voor u relevante behandelaars/zorgverleners?