Huisartsengroep Bredero

Inschrijvingen

Wij nemen weer beperkt patiënten aan.

Wij kunnen u wellicht aannemen als nieuwe patiënt, als u woonachtig bent in een van de volgende postcodegebieden :

4811, 4812, 4813, 4814, 4815, 4818, 4819, 4835, 4837.

 

Neemt u voor verdere informatie telefonisch contact op met de assistente via volgend telefoonnummer :

076-5204848.

 

 

Inschrijfformulier

Let op, wilt u eerst contact opnemen met de assistente voordat u dit formulier verzendt? Wij hebben momenteel een beperkt aannamebeleid.

Datum inschrijving (uiterlijk 23-05-2025)

Gewenste huisarts

Persoonsgegevens

Geslacht *

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer

Kopie verzekeringsgegevens (pasje)

Minderjarige gezinsleden

Gegevens vorige huisarts

Hierbij bevestig ik dat ik me heb uitgeschreven bij onderstaande huisarts.

Bij welke apotheek wilt u uw medicijnen ophalen?

Wilt u een kennismakingsgesprek?

Medische gegevens

Heeft u een chronische ziekte?

Bent u ooit geopereerd?

Bent u momenteel onder behandeling van een specialist?

Gebruikt u medicijnen?

Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen, voedingsmiddelen of andere stoffen?

Heeft u afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad?

Rookt u?

Gebruikt u drugs?

Drinkt u alcohol?

Draagt u een bril of lenzen?

Wat is de reden dat u een nieuwe huisarts zoekt?

Hoe heeft u onze praktijk gevonden?

Toestemming voor uitwisselen patiëntgegevens *

Geeft u toestemming aan uw huisarts om uw medische gegevens beschikbaar te stellen aan de voor u relevante behandelaars/zorgverleners?